ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο μητρικός θηλασμός είναι όχι μόνο ο ιδανικός και αναντικατάστατος τρόπος σίτισης για την υγιή ανάπτυξη των βρεφών, αλλά έχει και θετικές επιπτώσεις στην υγεία της μητέρας. Ο ΠΟΥ συστήνει τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής. Στα πλαίσια της παγκόσμιας στρατηγικής για τη σίτιση των βρεφών και των μικρών παιδιών θέτει ως προϋποθέσεις για την επίτευξη της διάδοσης του μητρικού θηλασμού την πρόσβαση των μητέρων σε βοήθεια από εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας και συμβούλους θηλασμού και τη διευκόλυνση των εργαζόμενων μητέρων με τη μορφή της άδειας μητρότητας με αποδοχές, τη δυνατότητα για μερική απασχόληση, την ύπαρξη εγκαταστάσεων στο χώρο εργασίας για την άντληση και αποθήκευση του μητρικού γάλακτος και διαλείμματα για θηλασμό (World Health Organization, 2003).
Τα παιδιά που θηλάζουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα έχουν μικρότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από λοιμώδεις ασθένειες και μεγαλύτερο δείκτη νοημοσύνης, ενώ μελέτες δείχνουν ότι ο θηλασμός προστατεύει από την εμφάνιση παχυσαρκίας και διαβήτη στην ενήλικη ζωή. Για τις μητέρες, ο θηλασμός μειώνει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, ενώ προστατεύει και από τον καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών. (Victora et al., 2016)
Στα πλαίσια των συστάσεων του ΠΟΥ, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή θεωρεί προτεραιότητα Δημόσιας Υγείας την προστασία, προώθηση και υποστήριξη του θηλασμού στην Ευρώπη, για την αντιμετώπιση των χαμηλών ποσοστών και της πρόωρης διακοπής του μητρικού θηλασμού που συνοδεύονται από αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία για τις γυναίκες και τα παιδιά και σημαντικές επιπτώσεις στην κοινωνία με αύξηση των εξόδων για τα συστήματα υγείας και αύξηση των ανισοτήτων στην υγεία (EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe, 2004).
Στις χώρες της Ευρώπης μεγάλο ποσοστό των γυναικών εργάζεται και ο συνδυασμός οικογενειακής και επαγγελματικής ζωής με στόχο τη διευκόλυνση της συμμετοχής των γυναικών στην αγορά εργασίας αποτελεί διακηρυγμένο στόχο των ευρωπαϊκών πολιτικών και συνδέεται με την ισότητα των δυο φύλων. Σε αυτή την κατεύθυνση, το Ευρωπαϊκό κοινοβούλιο το 2010 ψήφισε την επέκταση της υποχρεωτικής άδειας μητρότητας με αποδοχές στις 20 εβδομάδες μετά από πρόταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και εκδόθηκε σχετική οδηγία, όμως μετά από 5 χρόνια δεν επετεύχθη η έκδοση σχετικής νομοθεσίας και η οδηγία αποσύρθηκε.(European Comission, 2015)
Σε αντικατάσταση της οδηγίας αυτής εκδόθηκε πρόταση οδηγίας σχετικά με την ισορροπία μεταξύ επαγγελματικής και ιδιωτικής ζωής για τους γονείς και τους φροντιστές. Η νέα πρόταση οδηγίας, στοχεύοντας στην ισότητα των φύλων και στην αύξηση της συμμετοχής των πατέρων στην ανατροφή των παιδιών, περιλαμβάνει τη θέσπιση άδειας πατρότητας 10 ημερών και τη θέσπιση γονικής άδειας με αποδοχές τουλάχιστον ίσες με το επίδομα ασθένειας, διάρκειας 4 μηνών, μη μεταβιβάσιμης μεταξύ γονέων. Επιπλέον στα πλαίσια της προστασίας της μητρότητας στην εργασία επιδιώκεται η βελτίωση της επιβολής της ισχύουσας νομοθεσίας σχετικά με την προστασία από την απόλυση και παροχή κατευθύνσεων πολιτικής για τη διευκόλυνση της επιτυχούς μετάβασης από την άδεια μητρότητας στην απασχόληση (συμπεριλαμβανομένης της πρόβλεψης χώρων και διαλειμμάτων θηλασμού)(Ευρωπαϊκή Επιτροπή, 2017).
Στην παρούσα εργασία πραγματοποιείται συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την επίδραση της εργασιακής κατάστασης της μητέρας στην έναρξη και τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού στην Ευρώπη, με στόχο τα αποτελέσματα να αξιοποιηθούν στο σχεδιασμό αποτελεσματικότερων πολιτικών προαγωγής του θηλασμού και προστασίας της μητρότητας στην εργασία.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στη βάση δεδομένων PUBMED με την παρακάτω διατύπωση:
"breast feeding"[MeSH Terms] AND ((“mothers”[MeSH Terms] OR “mothers”[All Fields] OR “maternal”[All Fields]) AND (“employment”[MeSH Terms] OR “employment”[All Fields] or “work”[all fields] or “working”[all fields])) AND Europe[Mesh]
Από την αρχική αναζήτηση προέκυψαν 186 αποτελέσματα. Η αναζήτηση επαναλήφθηκε με χρήση φίλτρου ώστε να προκύψουν μόνο άρθρα στην Αγγλική γλώσσα. Από τη δεύτερη αναζήτηση προέκυψαν 146 άρθρα. Διαβάζοντας τους τίτλους και τις περιλήψεις βρέθηκαν 36 άρθρα που ήταν σχετικά με το θέμα. Για την επιλογή των άρθρων που θα συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση τέθηκαν τα εξής κριτήρια: Να είναι πρωτογενείς πήγες (όχι βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις) και να υπάρχει ποσοτική έκφραση των αποτελεσμάτων με τη μορφή ποσοστού ή κάποιου μέτρου συσχέτισης. Με αυτά τα κριτήρια επελέγησαν 19 άρθρα και τελικά συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση 16 από αυτά, καθώς τα υπόλοιπα τρία δεν ήταν διαθέσιμα. Τα μη διαθέσιμα άρθρα ήταν όλα δημοσιευμένα πριν το 1985.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Εργασιακή κατάσταση της μητέρας και έναρξη θηλασμού
Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται συνοπτικά τα χαρακτηριστικά και τα κύρια αποτελέσματα των μελετών στις οποίες αναφέρεται η σχέση της κατάστασης απασχόλησης της μητέρας με την έναρξη του θηλασμού ή την πρόθεση θηλασμού.
Πίνακας 1
Αποτελέσματα μελετών για τη σχέση της εργασιακής κατάστασης της μητέρας με την έναρξη του θηλασμού ή την πρόθεση θηλασμού
[i] Επεξήγηση συντομογραφιών στους πίνακες: OR: Odds Ratio, σταθμισμένος λόγος σχετικών πιθανοτήτων. R: Rate Ratio σταθμισμένος λόγος πηλίκων επίπτωσης. HR: Hazard Ratio, σταθμισμένος λόγος κινδύνων για όλο το διάστημα παρακολούθησης. Τα παραπάνω μέτρα συσχέτισης έχουν προκύψει από πολυπαραγοντική ανάλυση.
Σχεδόν από όλες τις μελέτες προκύπτει ότι οι εργαζόμενες γυναίκες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να θηλάσουν ή να προτίθενται να θηλάσουν σε σχέση με τις άνεργες ή τις νοικοκυρές. Σε όσες μελέτες έχει συμπεριληφθεί ως ξεχωριστή παράμετρος η διάρκεια της άδειας μητρότητας, αυτή φαίνεται να παίζει ρόλο, με τις γυναίκες που δικαιούνται άδεια μεγαλύτερης διάρκειας να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να θηλάσουν σε σχέση με τις άνεργες ή τις εργαζόμενες που δε δικαιούνται άδεια (Bakoula et al., 2007; Vassilaki et al., 2014). Από τη μελέτη ALSPAC (Noble et al., 2001) προέκυψε και το ότι οι γυναίκες που έχουν μικρής διάρκειας άδεια μητρότητας (<6 εβδομάδες) έχουν μικρότερη πιθανότητα να θηλάσουν σε σχέση με τις μη εργαζόμενες. Μια άλλη σημαντική παράμετρος που μπαίνει από τη μελέτη Millenium Cohort στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι και η επίδραση της φύσης της εργασίας, όπου φαίνεται να υπάρχει κλιμάκωση σύμφωνα με την κοινωνική τάξη, με τις γυναίκες που ανήκουν στη χαμηλότερη κοινωνική τάξη να έχουν μικρότερη πιθανότητα να θηλάσουν σε σχέση με τις γυναίκες ανώτερης κοινωνικής τάξης (Kelly and Watt, 2005).
Εργασιακή κατάσταση της μητέρας και διάρκεια θηλασμού
Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται συνοπτικά τα χαρακτηριστικά και τα κύρια αποτελέσματα των μελετών στις οποίες αναφέρεται η σχέση της κατάστασης απασχόλησης της μητέρας με τη διάρκεια του θηλασμού.
Πίνακας 2
Αποτελέσματα μελετών για τη σχέση της εργασιακής κατάστασης της μητέρας με τη διάρκεια του θηλασμού
[i] Επεξήγηση συντομογραφιών στους πίνακες: OR: Odds Ratio, σταθμισμένος λόγος σχετικών πιθανοτήτων. R: Rate Ratio σταθμισμένος λόγος πηλίκων επίπτωσης. HR: Hazard Ratio, σταθμισμένος λόγος κινδύνων για όλο το διάστημα παρακολούθησης. Τα παραπάνω μέτρα συσχέτισης έχουν προκύψει από πολυπαραγοντική ανάλυση.
Από αρκετές μελέτες προκύπτει ότι και η διάρκεια θηλασμού είναι μεγαλύτερη στις εργαζόμενες μητέρες απ' ότι στις μη απασχολούμενες. (Bakoula et al., 2007; Kools et al., 2006; Ludvigsson and Ludvigsson, 2005; Vassilaki et al., 2014). Εδώ καθοριστικό ρόλο παίζει η διάρκεια της άδειας μητρότητας με τις εργαζόμενες μητέρες που βρίσκονται σε άδεια να έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να θηλάσουν για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα σε σχέση με τις μη απασχολούμενες (Bakoula et al., 2007; Bonet et al., 2013; Hawkins et al., 2007; Skafida, 2012; Smith et al., 2015; Vassilaki et al., 2014; Weile et al., 1990). Η επιστροφή στην εργασία αποτελεί λόγο διακοπής του θηλασμού σύμφωνα με τις μελέτες που έθεσαν το συγκεκριμένο ερώτημα (Bulk-Bunschoten et al., 2001; Cwiek et al., 2010).
Επίσης έχουμε και μελέτες από τις οποίες προκύπτει ότι οι μη απασχολούμενες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να θηλάσουν για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα σε σχέση με τις εργαζόμενες (Lanting et al., 2005; Skafida, 2012).
Για την επίδραση της ημιαπασχόλησης στη διάρκεια του θηλασμού, δύο μέλετες υποστηρίζουν ότι οι εργαζόμενες μερικής απασχόλησης έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να θηλάσουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σχέση με τις εργαζόμενες πλήρους απασχόλησης (Hawkins et al., 2007; Lanting et al., 2005) και μια μελέτη υποστηρίζει ότι οι γυναίκες με πρόθεση επιστροφής στην εργασία με μειωμένο ωράριο έχουν λιγότερες πιθανότητες να θηλάσουν για το ίδιο χρονικό διάστημα σε σχέση με τις γυναίκες με πρόθεση επιστροφής στην εργασία για περισσότερες ώρες (Kools et al., 2006).16 Επίσης οι αυτοαπασχολούμενες στη μελέτη Millennium Cohort εμφανίζουν τη μεγαλύτερη σχετική πιθανότητα να θηλάσουν για 4 μήνες σε σχέση με τις άλλες κατηγορίες (Hawkins et al., 2007).
Όπως και για την έναρξη του θηλασμού, από τη μελέτη Millenium Cohort στο Ηνωμένο Βασίλειο φαίνεται να υπάρχει κλιμάκωση σύμφωνα με την κοινωνική τάξη και στη διάρκεια του θηλασμού, με τις γυναίκες που ανήκουν στη χαμηλότερη κοινωνική τάξη να έχουν μικρότερες πιθανότητες να θηλάσουν για 4 μήνες σε σχέση με τις γυναίκες ανώτερης κοινωνικής τάξης (Kelly and Watt, 2005). Στα πλαίσια της μελέτης Millenium Cohort εξετάστηκε και η παράμετρος της αμοιβής της άδειας μητρότητας, με τις γυναίκες που λαμβάνουν επιπλέον αμοιβή πέραν της αμοιβής που προβλέπει ο νόμος για την άδεια μητρότητας να εμφανίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα να θηλάσουν για 4 μήνες σε σχέση με τις γυναίκες που λάμβαναν μόνο τη νόμιμη αμοιβή (Hawkins et al., 2007).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Από τις περισσότερες μελέτες προκύπτει θετική συσχέτιση ανάμεσα στην εργασία της μητέρας και την έναρξη του θηλασμού, ενώ οι εργαζόμενες με μεγάλη διάρκεια άδειας μητρότητας θηλάζουν και για περισσότερο χρόνο από τις μη απασχολούμενες. Αυτό είναι ένα ενδιαφέρον εύρημα, καθώς θα περίμενε κανείς ότι οι μητέρες που δεν εργάζονται και άρα έχουν στη διάθεσή τους περισσότερο χρόνο θα εμφάνιζαν μεγαλύτερα ποσοστά έναρξης και συνέχισης του θηλασμού για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα. Σε κάποιες από τις μελέτες η συσχέτιση αυτή δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική μετά τον έλεγχο για συγχυτικούς παράγοντες, ή την πολυπαραγοντική ανάλυση (Bonet et al., 2013; Noble et al., 2001; Sayers et al., 1995; Skafida, 2012), ενώ σε άλλες παρέμενε στατιστικά σημαντική (Bakoula et al., 2007; Kools et al., 2006; Lanting et al., 2005; Ludvigsson and Ludvigsson, 2005; Smith et al., 2015; Vassilaki et al., 2014). Η επίδραση των κοινωνικοοικονομικών παραγόντων συνήθως είναι πολύπλοκη και δεν είναι πάντα εφικτή η απομόνωση ενός παράγοντα για τη διερεύνηση της επίδρασής του. Χρειάζονται πιο στοχευμένες μελέτες για να διερευνηθεί καλύτερα ο τρόπος με τον οποίο η εργασία επιδρά στο μητρικό θηλασμό.
Στη μελέτη Growing Up in Scotland, η ανάλυση επιβίωσης ανέδειξε ότι δεν είναι η έλλειψη απασχόλησης που συσχετίζεται με μικρότερη προδιάθεση για θηλασμό, αλλά άλλα κοινά χαρακτηριστικά των μη απασχολούμενων μητέρων, όπως η μικρότερη ηλικία και το χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης, τα οποία ευθύνονται και για την αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στην ανεργία και τη μικρότερη διάρκεια θηλασμού (Skafida, 2012). Αυτό, σε συνδυασμό με την επίδραση της κοινωνικής τάξης στο μητρικό θηλασμό(Kelly and Watt, 2005) αναδεικνύει την ανάγκη για πολιτικές που στοχεύουν στη μείωση των ανισοτήτων και την προαγωγή του μητρικού θηλασμού στα χαμηλότερα κοινωνικά στρώματα.
Η διάρκεια της άδειας μητρότητας φαίνεται να παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη διάρκεια του θηλασμού και σε αρκετές περιπτώσεις ταυτίζεται με τη διάρκεια του θηλασμού, με την επιστροφή στην εργασία να αποτελεί και σημαντικό λόγο διακοπής του θηλασμού. Αυτό επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι στις Σκανδιναβικές χώρες όπου προβλέπεται άδεια μητρότητας με αποδοχές διάρκειας ενός έτους καταγράφονται πολύ υψηλά ποσοστά θηλασμού (80%) για τα βρέφη στην ηλικία των 6 μηνών (Lanting et al., 2005). Επομένως, η αύξηση της διάρκειας της άδειας μητρότητας με αποδοχές μπορεί να είναι ένα αποτελεσματικό μέτρο για την αύξηση των ποσοστών του μητρικού θηλασμού (Lanting et al., 2005).
Οι μητέρες που επιστρέφουν στην εργασία φαίνεται να δυσκολεύονται να συνδυάσουν την εργασία με τη συνέχιση του θηλασμού(Bonet et al., 2013; Hawkins et al., 2007; Noble et al., 2001). Για τις μητέρες που επιστρέφουν στην εργασία τους η Διεθνής Οργάνωση Εργασίας συστήνει ως ελάχιστες προϋποθέσεις για την προστασία και την υποστήριξη των θηλαζουσών εργαζομένων: ένα ή περισσότερα διαλείμματα για θηλασμό ή μείωση ωρών εργασίας, χωρίς τη μείωση των αποδοχών, προστασία της θέσης εργασίας και προστασία από τις διακρίσεις στο χώρο εργασίας (International Labor Organisation, 2000). Διάφορες στρατηγικές για το συνδυασμό του θηλασμού με την εργασία μπορούν να είναι η ύπαρξη χώρου στο χώρο εργασίας όπου η μητέρα μπορεί να κάνει αντλήσεις, η ύπαρξη παιδικού σταθμού στο χώρο εργασίας, όπου η μητέρα μπορεί να επισκέπτεται το παιδί και να το θηλάζει και τα διαλείμματα για θηλασμό ή η διευθέτηση του ωραρίου εργασίας (Bonet et al., 2013).
Παρεμβάσεις όπως η χορήγηση αμειβόμενης άδειας μητρότητας και η καθιέρωση διαλειμμάτων για θηλασμό και άντληση μητρικού γάλακτος σε ειδικούς χώρους στο χώρο εργασίας έχουν αξιολογηθεί ως αποτελεσματικές για την αύξηση της συχνότητας και της διάρκειας του μητρικού θηλασμού.(Rollins et al., 2016)
Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την πρόσφατη πανελλαδική μελέτη συχνότητας και προσδιοριστικών παραγόντων του μητρικού θηλασμού, ενώ δεν παρατηρείται κάποια διαφορά στην έναρξη και τη διάρκεια του θηλασμού ανάμεσα σε εργαζόμενες και μη εργαζόμενες, η διάρκεια της άδειας μητρότητας με αποδοχές σχετίζεται όχι μόνο με τη συχνότητα του μητρικού θηλασμού τον 6ο μήνα της ζωής, αλλά και με τη συχνότητα του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού τον 1ο και τον 4ο μήνα. Έτσι οι γυναίκες με άδεια μητρότητας διάρκειας 8 μηνών και άνω, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να θηλάζουν αποκλειστικά τον 1ο και τον 4ο μήνα ζωής του βρέφους και να θηλάζουν μέχρι τον 6ο συμπληρωμένο μήνα σε σχέση με τις εργαζόμενες που λαμβάνουν μικρότερη άδεια (Ηλιοδρομίτη και συν., 2018). Μεταξύ άλλων, η βελτίωση των δεικτών μητρικού θηλασμού που παρατηρείται σε σχέση με την πρώτη αντίστοιχη πανελλαδική μελέτη του 2007 (Γάκη και συν., 2009) αποδίδεται και σε ειδικές παρεμβάσεις για τις εργαζόμενες μητέρες, όπως η καθιέρωση της ειδικής παροχής προστασίας μητρότητας (Νόμος 3655, 2008a), η ενίσχυση τις προστασίας από την απόλυση για τις μητέρες (Νόμος 3996, 2011) και ρυθμίσεις για τη διευκόλυνση των θηλαζουσών μητέρων στο χώρο εργασίας (Νόμος 4316, 2014). Παρ’ όλα αυτά, σε μεγάλο βαθμό οι προβλέψεις του νόμου 4316/2014 δεν έχουν υλοποιηθεί, ενώ υπάρχουν μεγάλες κατηγορίες εργαζόμενων γυναικών, όπως οι αυτοαπασχολούμενες, που δεν δικαιούνται αντίστοιχες παροχές μητρότητας (Κοινή Υπουργική Απόφαση Φ.40035/41931/1653/2015, 2015; Νόμος 3655, 2008b).
Σημαντικό πλεονέκτημα της ανασκόπησης αυτής είναι ότι η συντριπτική πλειοψηφία των μελετών που εξετάστηκαν είναι προοπτικές μελέτες σειρών (prospective cohorts) με μεγάλο μέγεθος δείγματος. Οι μελέτες σειρών μας επιτρέπουν υπό προϋποθέσεις να κάνουμε υποθέσεις για αιτιολογικές σχέσεις ανάμεσα στους παράγοντες που εξετάζονται. Οι μελέτες που εξετάστηκαν έχουν γίνει σε πολλές χώρες με διαφορετικά χαρακτηριστικά, έτσι μπορούμε να θεωρήσουμε ότι μας δίνουν μια αντιπροσωπευτική εικόνα για την κατάσταση στην Ευρώπη.
Στους περιορισμούς της παρούσας εργασίας μπορούμε να καταγράψουμε την ετερογένεια των μελετών, που δυσκολεύει τη σύγκριση των αποτελεσμάτων, την ύπαρξη μελετών που μετρούν την πρόθεση των μητέρων να θηλάσουν που μπορεί να διαφοροποιείται από το πραγματικό αποτέλεσμα.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Από τη βιβλιογραφία προκύπτει ότι οι εργαζόμενες μητέρες στην Ευρώπη έχουν την πρόθεση να θηλάσουν και όταν τους παρέχονται διευκολύνσεις όπως η άδεια μητρότητας θηλάζουν και για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σε αυτή τη βάση είναι σημαντικό να σχεδιαστούν κατάλληλες παρεμβάσεις και πολιτικές για την προαγωγή του θηλασμού και τη διευκόλυνση των εργαζόμενων μητέρων. Η επέκταση της υποχρεωτικής άδειας μητρότητας με αποδοχές στις 20 εβδομάδες στην Ευρωπαϊκή Ένωση είναι μια σημαντική συνεισφορά σε αυτή την κατεύθυνση και η απόσυρση της σχετικής οδηγίας το 2015 ήταν μια αρνητική εξέλιξη. Η επέκταση της άδειας μητρότητας με πλήρεις αποδοχές στους 6 μήνες για όλες τις εργαζόμενες μητέρες, σε συνδυασμό και με παρεμβάσεις για το συνδυασμό της εργασίας με το θηλασμό όπως εκείνες που αναφέρθηκαν παραπάνω θα μπορούσε να συμβάλλει σημαντικά, ώστε να επιτευχθεί στις Ευρωπαϊκές χώρες ο στόχος του αποκλειστικού θηλασμού για 6 μήνες που ορίζει ο ΠΟΥ.
